CATARATAS EM CÃES

O presente texto não visa uma revisão bibliográfica acerca das cataratas nos cães. Tem sim como objectivo, auxiliar um pouco o Médico Veterinário em saber como agir e como aconselhar o proprietário de um paciente que tenha cataratas.

O que são cataratas?

Figura 1: Cataratas diabéticas num Cocker Spaniel.

Catarata, por definição, é qualquer opacificação no cristalino. Basicamente, o cristalino funciona como uma lente biconvexa e, devido à sua capacidade de refracção e transparência, permite que a luz seja direccionada para a retina de modo preciso, de forma a gerar uma imagem nítida. As alterações estruturais do cristalino podem provocar erros de refracção e perturbar a acuidade visual.

As cataratas nos cães são frequentes e podem ser de vários tipos. São conhecidas as suas classificações de acordo com o seu estádio evolutivo (incipiente, matura, hipermatura, morganiana), de acordo com a sua etiologia (congénita, diabética, metabólica, inflamatória, tóxica, senil) ou de acordo com a sua localização (cortical, capsular, anterior, posterior, nuclear, equatorial).

Dentro do cristalino, formam-se novas fibras de modo organizado durante toda a vida do animal. As fibras mais antigas são aglutinadas na zona perinuclear ou no núcleo e as mais jovens estão na zona periférica do cristalino (zona equatorial). A condensação ou esclerose nuclear é uma densificação do núcleo do paciente em idade geriátrica e que confere um aspecto “leitoso” ao núcleo. A esclerose nuclear é muitas vezes confundida com catarata do tipo senil mas na verdade, não existe qualquer erro de refracção ou perda de transparência.

Como diagnosticar cataratas?

O diagnóstico de cataratas pode ser feito de forma muito fácil mesmo durante o exame clínico geral. Descrevo uma forma muito simples de perceber opacificações do cristalino:

1º Examinar o paciente em condições de pouca luminosidade.

2º Utilizando uma fonte de luz (oftalmoscópio indirecto, luz de otoscópio, transiluminador), captar o reflexo tapetal.

3º Perceber se existe alguma opacificação que interfira com o reflexo tapetal (usa-se o princípio da retroiluminação).

4º Ver o fundo do olho – se o fundo do olho surge sem qualquer erro de refracção com o oftalmoscópio directo ou com oftalmoscopia indirecta.

Para perceber o tipo de catarata (localização, fase de evolução) é aconselhável dilatação pupilar (utilizo normalmente tropicamida a 1% 1 gota em conjunto com fenilefrina 1% 1 gota e a midríase normalmente atinge-se em 10 minutos) e a utilização de uma fonte de ampliação e idealmente uma luz de fenda (biomicroscópio). A examinação com luz de fenda permite um grande detalhe e uma boa precisão no diagnóstico de cataratas.

Figura 2: Catarata nuclear congénita incipiente num Golden Retriever.

Quais os tratamentos disponíveis para tratamento de cataratas?

De facto, o único tratamento eficaz para cataratas é a cirurgia. No entanto, nem todas as cataratas têm indicação para cirurgia. A decisão de operar depende de vários factores:

    - Estadio evolutivo da catarata:
A cirurgia tem como objectivo primordial restabelecer a visão de modo a contribuir para um aumento da qualidade de vida do animal. Caso este esteja visual e não tenha qualquer limitação de qualidade de vida pela presença da catarata, então a decisão de cirurgia pode ser inadequada ou pode ser adiada e a evolução da catarata vigiada para que o timing para cirurgia seja definido.

Normalmente, cataratas incipientes não provocam deficit visual significativo. Sempre que há catarata incipiente acompanhada por diminuição da visão, deve suspeitar-se ou de um problema na retina (como atrofia progressiva da retina) ou lesão nas vias visuais (nervo óptico, quiasma óptico).

   - Capacidade funcional das restantes estruturas oculares:

A presença de queratites severas ou de queratoconjuntivites secas podem comprometer seriamente a realização da cirurgia, devido à opacificação da córnea, que não permite uma boa visualização das estruturas a operar. Por outro lado, o restabelecimento da transparência do cristalino pode não contribuir significativamente para o aumento da capacidade visual do olho quando existe perda de transparência corneal.

É essencial avaliar sempre a função e a estrutura da retina e humor vítreo. A realização de uma electrorretinografia e de uma ecografia ocular é essencial.

Figura 3: Paciente com edema de córnea e úlcera devido a uma degenerescência endotelial. A ecogafia revela presença de catarata mas este paciente é um mau candidato cirúrgico pela perda de transparência corneal.

Figura 4: Cadela com cataratas secundárias a uveíte por Ehrlichia canis. A ecografia revelou descolamento de retina.

    - A etiologia da catarata:

As cataratas podem surgir dentro do quadro evolutivo de lesões degenerativas da retina, tais como a atrofia progressiva da retina ou coriorretinites severas. Estas cataratas não têm indicação para cirurgia.
São relativamente frequentes as cataratas inflamatórias, secundárias a processos de uveíte crónica, muitas vezes associados a doenças como febres da carraça e leishmaniose. Estas cataratas podem ser operadas mas é muito importante fazer-se um bom controlo da etiologia da uveíte e controlar ao máximo a uveíte antes de operar.

No caso de cataratas diabéticas, o paciente deve ter os valores de glicemia estabilizados antes da cirurgia e, idealmente, as fêmeas devem ser esterilizadas antes da cirurgia. A catarata diabética evolui rapidamente e apresenta características de intumescência. Existe uma janela relativamente curta de viabilidade da cirurgia para os pacientes diabéticos já que muitas destas cataratas evoluem rapidamente para processos de uveíte muito exuberantes e glaucoma. São, no entanto, pacientes que operados atempadamente apresentam um prognóstico fantástico.

Figura 5: Cadela com cataratas diabéticas e com glaucoma secundário a uveíte hipertensiva secundária à evolução das cataratas no olho direito.

    - Estado geral do paciente:

A cirurgia de cataratas é sempre feita mediante anestesia geral. É importante que se façam exames gerais (recomendam-se bioquímicas gerais, hemograma e uma avaliação cardíaca adequada).

Como é feita a cirurgia de facoemulsificação?

Figura 6: Facoemulsificação.

A facoemulsificação baseia-se na destruição do material nuclear e cortical do cristalino através de uma peça piezoelectrica (dotada de uma frequência ao nível dos ultrassons) e a sua aspiração simultânea. Durante a facoemulsificação é mantida uma dinâmica constante de irrigação e aspiração de fluidos, que mantém a pressão intraocular. A facoemulsificação é realizada após microincisão corneal (uma incisão de 2,9 a 3,2 mm) e capsulotomia anterior (abertura e remoção circular e linear de parte da cápsula anterior do cristalino. Após remoção de todas as massas corticais e nucleares e polimento das cápsulas, é inserido um implante intraocular que restabelece a capacidade de refracção do cristalino.

É uma técnica cuja execução requer formação específica dentro da oftalmologia veterinária bem como meios apropriados para a realizar (tais como aparelho de facoemulsificação e microscópio cirúrgico).

Figura 7: Imagem de catarata matura sobre o microscópio cirúrgico.

Figura 8: Mesmo paciente após capsulotomia anterior.

Figura 9: Mesmo paciente após implante de lente intraocular.

Figura 10: Mesmo paciente no pós-operatório.

E o pós-operatório?

O prognóstico geral da facoemulsificação de cataratas é satisfatório e cerca de 95% dos pacientes operados recuperam visão e mantêm-na tempo indeterminado. Esta percentagem de sucesso contabiliza todos os pacientes operados, independentemente da etiologia ou estádio das cataratas. O prognóstico e a possibilidade de complicações devem ser ajustados a cada situação individual, podendo haver situações em que o risco de complicações que comprometam visão no pós-operatório seja maior (pacientes com maior risco de glaucoma, com descolamento parcial de retina, sinerese vítrea, etc…). A avaliação oftalmológica meticulosa dos pacientes candidatos é muito importante na definição do prognóstico e a informação dos donos acerca de potenciais complicações não deve ser poupada.

É muito importante informar os proprietários que há sempre a possibilidade de complicações e, tal como em qualquer acto cirúrgico, o sucesso não é 100% garantido. Embora com uma percentagem baixa, podem ocorrer algumas complicações que podem comprometer todo o objectivo da cirurgia, tais como descolamento de retina ou glaucoma.

O sucesso da cirurgia passa também pela disponibilidade do proprietário na realização dos tratamentos de pós-operatório – os pacientes normalmente necessitam colocar mais do que 3 colírios e pelo menos 3 x por dia e de realizar reavaliações apertadas (pelo menos semanais) durante o primeiro mês.

Devemos também desmistificar alguns estigmas que por vezes se ouvem:

As cataratas não voltam! Removendo todo o conteúdo do cristalino, a recidiva de catarata não ocorre. Podem por vezes ocorrer opacificações capsulares (fibrose das cápsulas anterior e posterior do cristalino) e que podem ser mais ou menos intensas. Contudo, estas opacificações raramente são causa de perda de visão.

As cataratas não são patologias estáticas! As cataratas evoluem e são causa de uveíte crónica. Podem ocorrer inúmeras complicações com a evolução de cataratas tais como uveítes hipertensivas, glaucoma ou luxações de cristalino.

As cataratas não são todas para operar! Tal como se deixou explícito anteriormente, uma avaliação correcta é essencial para filtrar candidatos a cirurgia.

As cataratas não se fazem só em Espanha… algo que ainda vou ouvido de alguns proprietários. Na minha experiencia pessoal conto já com muitas dezenas de olhos operados.

E quanto a custos?

De facto, a cirurgia de cataratas não é uma cirurgia barata dentro da concepção geral que os proprietários entendem como barato. Confidencio convosco alguns valores de custo de consumíveis para que se perceba que de facto a cirurgia é feita com pouca margem:

Este seria apenas o valor total dos descartáveis da cirurgia. Poderá adicionar-se outros gastos variáveis, tais como anestesia (pelo menos 40 minutos por olho), gastos com pessoal, custo de amortização do microscópio e aparelho de facoemulsificação, já para não falar com o investimento pesado feito em formação… o valor final para o cliente já com IVA de 1560€ para os dois olhos e de 1040€ apresenta uma margem muitíssimo baixa. Atenção, que este valor já inclui todo o processo cirúrgico e anestésico, incluindo as lentes, vitrectomia, etc…